電子病歷系統（EMR）

(一)  功能概述

      普醫信電子病歷是公司自主獨立開發的一主打產品。嚴格遵循衛生部關于印發電子病歷基本規范(電子病歷基本規范(試行)( 衛醫政發〔2010〕24號))的要求，緊密結合我國病歷書寫特點，采取結構化與自由式錄入的新模式，自由書寫，輕松錄入。化實現病人醫療記錄（包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。）的保存、管理、傳輸和重現，取代手寫紙張病歷。不僅實現了紙質病歷的電子化儲存，而且實現了病歷的快速、智能、全結構化錄入，全模板化管理，并且將多媒體技術融入到其中，實現了對圖像、影像的加工、處理、保存及回放。同時，可以隨時在網上檢索、調閱和進行醫學統計

(二)  基本功能特色

         ●電子病歷編輯器，采用仿WORD所見即所得的界面風格，直觀簡單，易學易用。

         ●支持病歷文檔的結構化存儲，是真正的結構化電子病歷系統。

         ●支持豐富的病歷模板庫(簡單元素庫、復雜元素庫、小模板庫、大模板庫、常用語庫)。

         ●支持病程記錄和護理記錄的連續打印(續打)、重復打印、按頁碼打印。

         ●強大的表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整。

         ●支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術。

         ●支持關鍵文字禁止刪除。(例如“主訴、現病史、既往史、家族史、一般檢查、?？茩z查”等關鍵文字)。

         ●支持輸入數值合法性檢查。

         ●支持必填項檢查。

         ●支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。

         ●豐富的醫學圖片庫及強大的醫學失量圖編輯器，支持圖形多次編輯、組合、分拆、Undo/Redo、復雜填充、自定義線型、復制、粘貼等復雜操作。

         ●支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能。

         ●支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。

         ●支持數據鎖定、簽入、簽出機制。

         ●支持電子病歷的結構化檢索。

         ●支持典型病歷提取、存儲、檢索。

         ●支持病歷質量的自動打分合評判。

         ●支持病歷的在線借閱及審批。

         ● 快速復制功能。

         ●支持將各種多媒體文件(如：聲音、圖像、影像、動畫等文件)以附件的方式附加的文檔中。

         ●可將病歷文檔以XML格式導出，便于數據交換。 

         ●支持HIS、PACS、LIS、RIS等系統的無縫接入。

         ● 強大的安全機制，非對稱加密、CRC校驗。

         ●病歷文檔壓縮加密存儲，大大節省存儲空間。

         ●支持三測單的錄入與打印。

         ●藥品資料快速檢索功能。

         ●快速查看常見疾病診療規范。

         ●ICD編碼查詢。

(三) 功能特點說明

1、以時間軸為導向的門診住院醫生工作站（醫護同屏一體化操作）

        ● 醫生工作站是醫院醫療信息中心系統的核心模塊 ，它結合醫生和護士日常的工作，以時間為軸，以醫囑和電子病歷為中心全面展開，將醫院醫療中心系統的各個組成部分有機的連接起來，是作為臨床醫療信息系統事務處理的一個重要標志。

        ●界面采用醫護一體，這樣可以最大程度滿足醫護之間的溝通和借鑒。一體化的操作界面可以減少醫護切換工作時，頻繁的開關界面。使醫護工作更加便捷簡單。

        ●而其中全結構化的模板病歷信息錄入、智能的醫囑處理及知識索引的完善解決，是醫院醫療系統得以順利實施的關鍵。醫生使用此系統可以處理手工業務的大部分事務，也可實時了解病人病情和治療情況、檢驗檢查數據，還可以參考類似病案進行輔助診斷，從而極大的提高工作效率。同時，系統在避免醫生書寫病歷的疏忽、錯誤、遺漏等易發生法律糾紛的常見問題上進行了深入研究，能夠及時對醫生進行必要的提示，大大避免了醫療事故發生的幾率。

l        內容包括：

        ●結構化采集的所有電子病歷醫療文書：如病歷、病程、護理記錄、手術記錄、會診記錄等等；所有文書的結構化，既可提高醫生工作效率，又能提高病歷質量，并為將來的科研統計提供了準確的數據。

        ●以時間為軸的醫囑信息：按時間順序記錄所有醫療事件，并可按時間軸的變化對比分析不同時間內不同醫囑所產生的治療效果和變化。如患者用了青霉素后檢查結果有何不同，護理記錄中又相應的體溫、脈搏有什么變化？

        ●臨床醫技系統的全面整合：無紙化申請單，結構化醫技報告，使醫技報告能成為科研統計的內容之一，并將醫技產生的各種結果傳送并展現給醫生工作站，節約了原來紙張傳送的麻煩，節約了時間，并可給醫生的對醫技系統設備采集的信息進行進一步的分析（如對多次血常規紅細胞數結果的曲線分析，不正常時自動提示），結合醫囑內容的病歷內容（如紫素化療后，血紅細胞的多次檢驗結果曲線分析），是醫生臨床診療的重要幫手。有效提高診療水平，提高醫生工作效率。

        ●提供了豐富的知識庫：提供了如用藥禁忌、法律文書、診療規范、病歷書寫規范、護理規范等多種的知識庫，并可引用，在出現錯誤時還會智能提示，為醫護人員在工作時大量提高了工作效率，并有效防止不該發生的錯誤發生。

      2、以醫療護理為中心的門診住院護士工作站

以醫療護理為中心的護士工作站平臺，是醫院信息系統的一個關鍵平臺。本系統以護理為中心，可完美處理護士日常事務（如護理記錄、三測表等），對病人每天發生的各種情況進行收集整理，并通過網絡傳送給其它系統利用，一切信息都通過網絡流通，避免了護士進行大量文字轉抄工作。

特點與作用：

       ●各種護理單據的生成，如三測單曲線自動繪制，操作者只需輸入準確的數據，系統將自動生成準確的三測單曲線。

       ●提供完整的結構化護理病歷，書寫快捷、規范。

       ●護理病歷與護理單據作為病案一部份，醫生可隨時查看，了解病人護理信息；與病案一同參與護理質控，并由病案室進行歸檔。

       ●護士工作站與醫技科室的信息共享，可實時了解醫技報告的反饋情況。

      3、以臨床醫療為中心的醫技工作站

醫技工作站是處理醫技科室的日常工作，根據病區從網上發來的檢查申請單，并可看到患者相關的病歷資料，為醫技醫生輔助檢查，做了相關應的檢查后，填寫結構化的檢查報告單，并通過計算機網絡發回病區。取代了醫技科室原有的手工模式。